Surveillance van infectieziekten bij kinderen

Inschrijving


Indien u wenst deel te nemen aan de surveillance, kan u zich hieronder inschrijven. Vervolgens zal u gedetailleerde instructies ontvangen met uw login en wachtwoord voor de toegang tot het beveiligde deel van de website.

Naam  
Voornaam  
Specialisatie

Straat

 
Huisnummer  
Postcode  
Plaats  
e-mail  
Riziv nummer  
 
Indien u werkzaam bent in een ziekenhuis, gelieve dit hieronder te specifiëren.
Ziekenhuis
Ziekenhuis 2
(indien u werkt in verschillende ziekenhuizen)